??? 直腸癌是一種常見的胃腸外科疾病，也是我國發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一,。目前,，手術(shù)仍然是治療直腸癌的主要手段，但又由于直腸與肛門相連,，手術(shù)治療直腸癌時,，是否保留肛門（保肛）就成為患者十分關(guān)注的問題。尤其當(dāng)病變十分靠近肛緣,，即低位直腸癌時,，關(guān)于局部切除還是根治性切除、保肛還是不保肛,、是否只能腹部造口……相關(guān)爭議不斷,。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科副主任醫(yī)師譚進富表示，低位直腸癌是否保肛需綜合考慮病情,、患者意愿和風(fēng)險預(yù)后等問題,，并非所有患者都能保肛,，即便是選擇保肛，術(shù)式方面也是值得商榷的,。

??? 低位直腸癌能做保肛手術(shù)嗎,？需慎重分析

??? 我們首先要了解一下低位直腸癌的概念。低位直腸癌是直腸癌根據(jù)病變距離肛緣分型的一種,，一般指的是距離肛緣小于5cm的直腸或肛管腺癌,，這里需要與肛管癌區(qū)分，后者指的是肛管及其肛周5cm皮膚的鱗癌,。
??? 由于低位直腸癌距離肛門的距離很近,，因此到底是保留肛門還是切除肛門，成為低位直腸癌手術(shù)方案中的重點問題之一,。
??? 對一些患者而言,，如果無法保肛，會給他們的生活質(zhì)量和精神狀態(tài)帶來重大打擊,，甚至?xí)谢颊哂X得失去了肛門仿佛失去了做人的尊嚴(yán),。另一方面，臨床上卻也有患者雖然進行了保肛手術(shù),，但術(shù)后頻繁排便導(dǎo)致痛不欲生,，反而要求關(guān)閉肛門。
??? 譚進富醫(yī)生介紹,，在談?wù)撌欠癖８刂?，厘清保肛的概念也十分重要，“廣義上的保肛包括局部切除,、等待觀察,、低位Dixon術(shù)（經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)）、ISR手術(shù)（經(jīng)肛門內(nèi)外括約肌間切除術(shù)）,、會陰造口以及Hartmann術(shù)（結(jié)腸造口術(shù)）,，而狹義的保肛則僅限于低位Dixon術(shù)和ISR手術(shù)?！?br />??? 不管如何定義保肛,，譚進富醫(yī)生認(rèn)為，保肛保住的并非單純的肛門,，而是多維度的,，“從生理形態(tài)上說，需要保住外括約肌的功能,，確保大便從肛門排出,；從患者的身心上說，需要保住生活質(zhì)量和面子尊嚴(yán)。當(dāng)然,，其實最重要的是,，要確保能根治腫瘤，不危害患者的生命,?！?/span>

??? 低位直腸癌保肛應(yīng)該怎么保？會陰造口值得探索

??? 在治療低位直腸癌時,，到底考不考慮保肛,，譚進富醫(yī)生指出，患者的意愿是十分重要的考慮因素,。當(dāng)患者有強烈的保肛意愿,，且病情允許時，應(yīng)該采取何種手術(shù)方式保肛就是另一個值得探討的問題了,。
??? 局部切除則是低位直腸癌保肛手術(shù)的其中一種術(shù)式,，包括經(jīng)肛局部切除、經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù),、經(jīng)肛門括約肌路徑局部切除術(shù)和經(jīng)骶部路徑局部切除術(shù),。
??? 據(jù)譚進富醫(yī)生分析，經(jīng)肛局部切除術(shù)的優(yōu)缺點都是十分明顯的,，“優(yōu)點首先就是可以保肛,，其次創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快,、并發(fā)癥也少,，而且費用低,。缺點主要在于沒有辦法進行淋巴的分期,，且存在局部復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，患者術(shù)后需要密切隨訪,，當(dāng)存在切緣陽性或淋巴血管神經(jīng)侵犯時需進行根治手術(shù)和治療,。”
??? 因此譚進富醫(yī)生認(rèn)為,，低位直腸癌患者要想進行經(jīng)肛局部切除術(shù),，需要對其適應(yīng)證、病理做嚴(yán)格的評估和分析,，還需要主治醫(yī)生豐富的經(jīng)驗和足夠的設(shè)備器械,，“術(shù)前評估尤其關(guān)鍵，其適應(yīng)癥僅為cT1N0M0的直腸癌,，且腫瘤大小小于3厘米,，侵犯肛周范圍也在30%以內(nèi)，同時還是活動、不固定的高-中分化腺癌,。在術(shù)中進行全層切除后,，還需要做嚴(yán)格的標(biāo)本處理和病理評估，一旦發(fā)現(xiàn)血管,、淋巴管或神經(jīng)浸潤,，則需及時進行補救手術(shù)或放化療?！?br />??? 顯然,，低位直腸癌進行局部切除手術(shù)的適應(yīng)證范圍是比較狹窄的，大部分患者往往都難以進行此種術(shù)式,。如果進行了根治術(shù)將患者的肛門切除,，為了繼續(xù)維持排泄功能，就需要將患者腸管一端引出到體表形成一個開口,，即造口,。
?? ?常規(guī)的造口通常開在腹部，這就給患者帶來了很大的心理負(fù)擔(dān),，甚至還有患者因為造口對生活感到了悲觀和失望,。
??? 但如果將造口改在會陰，則顯然會明顯減少患者的心理障礙,，廣義上說,，也可被認(rèn)為是低位結(jié)直腸癌“保肛”的一種做法。
????“國外曾對低位結(jié)直腸癌Miles術(shù)后會陰造口進行了研究,，并認(rèn)為會陰造口安全可行,、功能穩(wěn)定，同時患者滿意度高,，可作為腹部造口的替代方案,。”譚進富醫(yī)生介紹說,，“但目前針對會陰造口仍未有臨床隨機對照研究,，單純的病例報道或系列報道仍缺乏權(quán)威性。相信隨著研究的深入,，將來會陰造口也許會成為一種主流術(shù)式,。”
??? 總體而言,，譚進富醫(yī)生強調(diào),，低位直腸癌并非一定就要切除肛門，但保肛的前提是精準(zhǔn)評估腫瘤情況,、患者身體狀況及意愿,，并根據(jù)不同分期選擇不同的保肛方式,，做到精準(zhǔn)手術(shù)，保持術(shù)后的密切隨訪,，這些要點都是缺一不可的,。

??? 專家介紹
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??? 譚進富，博士研究生,，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科三科副主任醫(yī)師,，中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院解剖教研室臨床副主任。

??? 學(xué)術(shù)兼職：
??? 1．英國愛丁堡皇家外科學(xué)院委員
??? 2．香港外科學(xué)院委員
??? 3. 廣東省臨床醫(yī)學(xué)會結(jié)直腸外科專委會常務(wù)委員兼秘書長
??? 4. 廣東省醫(yī)學(xué)會結(jié)直腸肛門外科學(xué)分會委員
??? 5．廣東省醫(yī)學(xué)會微創(chuàng)外科學(xué)分會常務(wù)委員兼普外學(xué)組副組長
??? 6. 廣東省醫(yī)師協(xié)會減重與代謝病分會常務(wù)委員
??? 7. 廣東省醫(yī)師協(xié)會疝和腹壁外科醫(yī)師分會常務(wù)委員兼青年醫(yī)師專業(yè)組副組長
??? 8. 廣東省醫(yī)師協(xié)會疝和腹壁外科醫(yī)師分會食管裂孔疝學(xué)組組員
??? 9. 粵港澳大灣區(qū)疝外科醫(yī)師聯(lián)盟委員